[Giải phẫu] Tinh hoàn - Testis

Cấu trúc đại thể

Tinh hoàn là một cơ quan đôi ở trong bìu, bao gồm hai chức năng sinh sản và nội tiết. Thường tinh hoàn Phải thấp hơn so với tinh hoàn Trái trong khoảng 85%. Kích thước của tinh hoàn bình thường gồm dài 4-5cm, rộng 3cm và cao 2.5cm, thể tích bình thường từ 15 tới 25 mL. Tinh hoàn có hình trứng với màu trắng (Prader, 1996; Tishler, 1971). 

Có một phần nhỏ (có cuống hoặc không) ở cực trên tinh hoàn gọi là mấu phụ tinh hoàn. Tinh hoàn được bao bởi một vỏ cứng, bao gồm từ ngoài vào trong: lớp phúc mạc tạng (visceral tunica vaginalis), lớp bao trắng (the tunica albuginea), và lớp bao mạch (the tunica vasculosa), trước khi đến nhu mô tinh hoàn. Lớp bao trắng bao gồm các tế bào cơ trơn xuyên qua mô collagen (Langford và Heller, 1973). Người ta tin rằng các tế bào cơ trơn cung cấp cho vỏ tinh hoàn một số khả năng co rút và có thể tác động dòng chảy động mạch trong tinh hoàn. Nó cũng có thể thúc đẩy dòng chảy của dịch ống sinh tinh trên đường ra của tinh hoàn (Schweitzer, 1929; Rikmaru và Shirai, 1972; Davis and Horowitz, 1978). Sự gắn của mào tinh trên cạnh sau bên của tinh hoàn.

Mô học vi thể

Vỏ trắng tinh hoàn chia vào trong tinh hoàn tạo thành trung thất (mediastinum - trung tâm) tinh hoàn, nơi các mạch lớn và các ống dẫn đi qua vỏ tinh hoàn. Trung thất tinh hoàn gửi các vách dính với mặc trong của bao trắng tạo thành 200-300 tiểu thùy hình nón, mỗi tiểu thùy chứa một hoặc nhiều ống sinh tinh xoắn. Mỗi ống bao gồn một động mạch ly tâm (centrifugal?). Ống sinh tinh cuộn và dài, với cả hai đầu thường kết thúc trong mạng lưới của tinh hoàn. Ống sinh tinh chứa các tế bào mầm và các tế bào hỗ trợ bao gồm tế bào Sertoli, fibrocytes và tế bào Myoid của màng nền. Mỗi ống sinh tinh có hình chữ U, nhưng nếu một ống sinh tinh đã được kéo dài từ hình thức cuốn lại của nó sẽ dài gần 1m. Mỗi ống sinh tinh trong tinh hoàn bình thường chứa các tế bào mầm phát triển. Các tế bào Leydig sản xuất Testosterone được phân tán trong mô đệm xung quanh ống sinh tinh. Mô kẽ bao gồm các tế bào Leydig, tế bào mast, đại thực bào, thần kinh, mạch máu và mạch bạch huyết. Mô kẽ chiếm 20-30% thể tích tinh hoàn (Setchell and Brooks, 1988). 

Tế bào Sertoli đi theo các ống sinh tinh và nằm ở trên màng nền. Đặc tính của tế bào Sertoli bao gồm chỉ số phân bào thấp, nucleli nổi bật và nhân với hình dạng bất thường. Có liên kết chặt chẽ giữa các tế bào Sertoli giúp chia không gian ống sinh tinh thành khoảng ống sinh tinh (adluminal) và khoảng nền. Các ống sinh tinh thẳng ra và trở thành ống thẳng (tubili recti) về phía đỉnh của mỗi ống, nơi những ống này nhập vào trung thất tinh hoàn và tiếp nối với mạng lưới của các ống phủ bởi biểu mô lát đơn, gọi là mạng lưới tinh hoàn (rete testis), có 12-20 ống nhỏ li tâm mà tiếp nối vào trong đầu mào tinh. Ở điểm này, các ống ly tâm này cuốn lại, to ra, tạo thành tiểu thùy hình nón. Mỗi ống nhỏ sản xuất một ống dẫn chảy vào trong một ống mào tinh duy nhất. Ống mào tinh dài khoảng 6m nếu nó được kéo thẳng, Nó cuốn tròn trong mào tinh để hình thành thân và đuôi mào tinh. Tất cả đều được bọc bởi một vỏ xơ.  Ống trở nên dày và thẳng tạo nên ống dẫn tinh khi nó đi đến đuôi của mào tinh.

Động mạch cấp máu

Có 3 động mạch cấp máu cho tinh hoàn: động mạch tinh hoàn (động mạch tinh trong), động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu (động mạch tinh ngoài) (Harrison and Barclay, 1948). Động mạch tinh hoàn là động mạch chính cấp máu cho tinh hoàn và kích thước của nó lớn hơn của động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu cộng lại (Raman and Goldstein, 2004). Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng, đi xuống trong lớp giữa sau phúc mạc để vào lỗ bẹn trong. Từ nguyên ủy, nó vắt qua cơ thắt lưng và niệu quản đi đến lỗ bẹn trong vào thừng tinh. Khi động mạch tinh hoàn xuống phía tinh hoàn, nó chia nhánh thành một động mạch tinh hoàn trong và một động mạch tinh hoàn trên và vào một động mạch chính đến đầu mào tinh hoàn. Có thể có sự thay đổi ở mức độ phân nhánh, đã được thấy xảy ra trong ống bẹn ở 31% tới 88% các trường hợp (Beck et al, 1992; Jarow et al, 1992). Trong 56% các ca, một động mạch đơn đi vào tinh hoàn, 31%, có 2 nhánh và 13% có từ ba nhánh trở lên  (Kormano and Suoranta, 1971).
Tiếp nối động mạch xảy ra ở đầu của mào tinh, cho phép cung cấp nhiều máu giữa tinh hoàn và động mạch chính (capital arteries). Tại đuôi của mào tinh, tiếp nối động mạch đươc hình thành giữa động mạch tinh hoàn, động mạch mào tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh. Động mạch tinh hoàn đi vào trung thất tinh hoàn và cấp máu cho màng mạch ở phần trước cực trên tinh hoàn và phía trước, giữa và bên cực dưới của tinh hoàn. Do đó, cẩn thận không để mất mạch tinh hoàn bằng cách khâu kéo qua cực dưới, cũng như thực hiện sinh thiết tinh hoàn ở mặt giữa hoặc mặt bên của phần trên để giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch máu. Phần giữa của tinh hoàn có ít mạch hơn cực trên hay cực dưới.
Động mạch ống dẫn tinh xuất phát từ động mạch chậu chung hoặc từ động mạch bàng quang trên. Động mạch cơ bìu xuất phát từ động mạch thượng vị dưới và cấp máu chính cho màng trắng, nhưng nó cũng có những nhánh cho tinh hoàn. Các động mạch ly tâm là những động mạch riêng cấp máu cho các ống sinh tinh, vượt qua các vách có chứa ống sinh tinh và chia nhánh thành các động mạch mà cuối cùng thành mao mạch liên ống (intertubular) và quanh ống (peritubular) (Muller, 1957). Mặc dù trong trường hợp thắt động mạch tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và cơ bìu có khả năng cấp đầy đủ máu cho tinh hoàn, teo và/hoặc vô tinh (azoospermia) được báo cáo từ thắt động mạch tinh ở người lớn và trẻ em. Nam giới trải qua thắt ống dẫn tinh cần chú ý trong việc bảo tồn động mạch tinh hoàn trong phẫu thuật ở tương lai như mổ thắt tĩnh mạch tinh giãn bởi vì nguy cơ đã có tổn thương tại thời điểm thắt ống dẫn tinh (Lee et al, 2007).

Dẫn lưu tĩnh mạch

Không giống như hầu hết các mô hình tĩnh mạch khác trong cơ thể người, tĩnh mạch trong tinh hoàn không đi cùng động mạch tương ứng. Những tĩnh mạch nhu mô nhỏ hoặc chảy vào một nhóm các tĩnh mạch gần trung thất tinh hoàn, hoặc đổ vào các tĩnh mạch trên bề mặt của tinh hoàn (Setchell and Brooks, 1988). Có hai nhóm các tĩnh mạch thông nối với nhau và các tĩnh mạch ống dẫn tĩnh tạo thành đám rối hình dây leo (pampiniform). Đám rối hình dây leo là mạng lưới các tĩnh mạch tinh hoàn thông nối nhau khi nó đi lên quanh động mạch tinh hoàn. Điều này cho phép trao đổi nhiệt đối lưu làm mát dòng máu trong động mạch tinh hoàn. Cuối cùng, các tĩnh mạch nối với nhau tạo thành hai hoặc ba tĩnh mạch tại ống bẹn, và tạo thành một mạch đi lên đổ vào tĩnh mạch chủ ở bên Phải và đổ vào tĩnh mạch thận ở bên Trái. Có thể có sự biến đổi nơi các tĩnh mạch tinh hoàn có thể thông nối với tĩnh mạch thẹn ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch ống dẫn tinh, điều đó có thể cho phép giãn tĩnh mạch tinh đã thắt bị tái phát lại.

Dẫn lưu bạch huyết

Các kênh bạch huyết từ tinh hoàn chảy vào các hạch bạch huyết cận -động mạch chủ (para-aortic) và gian động tĩnh mạch chủ (interaortocaval). Các kênh bạch huyết đi lên trong thừng tinh sau khi rời khỏi tinh hoàn (Hundeiker, 1969).

Chi phối thần kinh

Phân bố thần kinh tự chủ cho tinh hoàn và mào tinh phát sinh tại thận và đám rối động mạch chủ và đi theo các mạch sinh dục. Đó là phân bố thần kinh tự động, cũng như tinh hoàn không có phân bố thần kinh tự trị nào cả (Mitchell, 1935). Đám rối thần kinh chậu, liên quan đến ống dẫn tinh, cung cấp thêm thần kinh sinh dục hướng tâm và ly tâm (Rauchenwald et al, 1995). Ba cấu trúc giải phẫu khác nhau của thần kinh được ohaan lập trong thừng tinh, và được cho có đóng góp chính ở nam giới với đau tinh hoàn mãn tính. Chúng bao gồm một phức hợp quanh ống dẫn tinh (perivasal), phức hợp phía sau và xung quanh động mạch/ u mỡ, và phức hợp cơ bìu (Parekattil et al, 2013). 

Một số thần kinh hướng tâm và ly tâm băng qua đám rối chậu đối bên (Taguchi et al, 1999). Điều này có thể giải thích cho bệnh lý trong một tinh hoàn có ảnh hưởng đến chức năng của tinh hoàn bên đối diện, đã được báo cáo với varicoceles và các khối u tinh hoàn. Các nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi cung cấp cảm giác chủ yếu cho vách, phúc mạng tạng và phủ bìu. Nững dây thần kinh phân nhánh trong bao trắng, nhưng không đi vào các ống sinh tinh. Các dây thần kinh không có mặt trong ống sinh tinh.

Hàng rào máu - tinh hoàn

Dịch đi từ ông sinh tinh, thoát khỏi tinh hoàn được phát hiện có tinh chất: các thành phần của dịch khác so với huyết tương hoặc bạch huyết. Điều này gợi ý các hợp chất không tự do khuếch tự do đến và đi từ các ống sinh tinh, chỉ ra rằng tồn tại một rào cản, gọi là hàng rào máu - tinh hoàn (Setchell and Waites, 1975). Có sự nối liền cực kỳ mạnh mẽ, chặt chẽ giữa các tế bào Sertoli, cung cấp một hàng rào nội bào cho phép sinh tinh ở một vị trí đặc quyền miễn dịch. Đây chính là hàng rào máu - tinh hoàn (Ewing et al, 1980). Điều này giải thích cho các thành phần giải phẫu của hàng rào máu - tinh hoàn.

Siêu âm

Siêu âm là phương tiện hình ảnh chính dùng để đánh giá bìu và nội dung của nó. SA dùng đầu dò tần số cáo (7.5-10 MHz), kỹ thuật thời gian thực, cũng như màu dùng chảy và sức mạnh của Doppler. Bệnh nhân được đặt ở tư thể nằm ngửa và một chút gel được dùng với đầu dò trên da bìu. Thành bìu bình thường 3-4mm dầy và giảm âm. Một khu vực không phản xạ giữa âm thành bìu và tinh hoàn thường thấy, đại diện cho một lượng nhỏ dịch sinh lý giữa các lớp của màng tinh hoàn. Trung thất tinh hoàn được thấy phía sau như một dải âm song song với mào tinh. Nó có thể biến đổi độ dài và độ dày phụ thuốc vào sinh lý từng cá nhân  (Dogra et al, 2003). Âm vang của tinh hoàn bình thường là đều, thống nhất với một mô hình âm  mức - trung bình. Siêu âm, tinh hoàn mình thường khoảng 5x3x2 cm (Dogra et al, 2001). Siêu âm Doppler màu có thể pháp hiện tĩnh mạch tinh hoàn ở đa số bệnh nhân (Spirnak and Resnick, 2002). Dạng sóng từ động mạch tinh trong và động mạch vỏ tinh hoàn chứng minh mô hình trở kháng thấp với mức độ cao của dòng tâm trương. Điều này thể hiện sự kháng lực mạch máu yếu của tinh hoàn. Các động mạch trên tinh hoafncungx phát hiện trên siêu âm và hiển thị dạng sóng trở kháng thấp từ động mạch tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu (Middleton et al, 1989)

Cambell 2016 - dịch 9.2.2017